ヤンヒー病院処方薬 依頼フォーム

■ヤンヒー病院処方薬 依頼フォーム■

*は必須項目です。
ヤンヒー病院処方薬*
※初めての方や処方に希望が無い方は「通常の処方」をお選びください
※「前回と同じ処方」「前回より強い処方」は希望としてヤンヒー病院へ伝えさせて頂きます
※専門医の判断に基づき処方が行われます
ヤンヒー病院処方薬 服用経験*

※服用経験がある方、処方に希望がある方へ※
これまでのヤンヒー病院処方薬の処方内容(カルテ)を引き継ぎたい方、
引き継いで前回より強い処方など希望がある方は診察番号をご入力ください。
診察番号:
■お客様情報ご入力欄■

*は必須項目です。
お名前(漢字)*
お名前(全角カタカナ)*
郵便番号* -
都道府県*
市区町村*
町域(大字)*
番地*
建物名~号室
電話番号* - -
※発送の際に必要となり、それ以外での使用目的はございません。
メールアドレス*
※ご入力いただいたアドレスに返信が届きます。
※「ya-thai.net」の受信設定をお願い致します
メールアドレス(確認)*
生年月日*
年齢*
※未成年の方はご依頼をお受けできません
性別*
身長* cm
現在の体重* kg
目標の体重* kg
血圧*
妊娠の有無*
 ※妊娠されている方からのご依頼はお受けできません。
便通*
 ※現在便秘でない方は「良い」、現在便秘の方は「悪い」をご選択ください
寝つき*
 ※就寝時の寝つきの良し悪しをご選択ください
日常的な飲酒*
※「有り」選んだ方はその頻度を以下にご入力ください
飲酒の頻度:
※例:「毎日」「週に3回ほど」「月に4回ほど」「2ヶ月に1回ほど」等
他のダイエット薬の服用経験とその期間
※例:MDダイエットを4ヶ月、等
※他のダイエット処方薬の服用経験が無い方は空白のままお進みください
アレルギー・疾患
常用のお薬
お振込み予定日*
※お選び頂いた日をお振込み期日とさせていただきます。
備考
※ご質問やご不明な点などはお問い合わせフォームよりお願いいたします。
※ご依頼確定後にtime outになった場合※
time outと表示されているページをそのまま更新していただく事により正常に依頼が完了します。
お手数ですが宜しくお願い致します。